希恩综合征

流行病学：腺垂体功能减退症的发生，根据国内较大系列的病例分析，约95%的病人是女性，年龄多在20～40岁，病情的严重程度与垂体被毁的程度有关。一般来说，垂体组织丧失达95%时，临床表现为重度，丧失75%为中度，丧失60%为轻度，丧失50%以下不致出现功能减退的症状。

病因：由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使腺垂体组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致腺垂体功能减退的综合征，其发生率占产后出血及失血性休克患者的25%左右。近几年研究显示希恩综合征的发生，并非仅与腺垂体功能减退有关，Otsuka报道40%的患者显示出整个腺垂体功能均有减退征象，其中50%显示神经垂体功能亦有不同程度的异常。

发病机制：妊娠期垂体增生肥大，需氧量增多，分娩时达到高峰，以此对缺氧特别敏感。分娩后垂体迅速复旧，血流量减少，其相应分泌的各种激素亦迅速下降。如分娩时发生大出血，引起失血性休克、周身血液供应减少或断绝，腺垂体组织细胞变性坏死，使腺垂体及其所支配的靶器官所分泌的各种激素剧烈减少，导致各类激素所作用靶器官的功能过早退化并引起一系列综合征。腺垂体功能减退的病理变化因产后出血的程度和病程长短而有所不同。早期病变为出血、变性、坏死；晚期为纤维组织增生，或残留少数囊性变的上皮细胞。甲状腺、肾上腺皮质、卵巢等皆明显萎缩。甲状腺滤泡少，上皮细胞扁平；肾上腺皮质束状带和网状带变薄；卵巢仅见少量初级卵泡及白体，无排卵；子宫萎缩，肌壁薄，内膜亦薄，腺体少，间质纤维增生；其他脏器亦可有不同程度的萎缩。

    垂体位于蝶鞍内，上与第三脑室底部、丘脑下部、视交叉相邻，下为蝶窦，两侧有海绵窦、颈内静脉及第3、4、5、6对脑神经。垂体主要有腺垂体和神经垂体两部分组成，两者皆有内分泌功能。已知垂体分泌的激素有：促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、黄体生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、泌乳素(PRL)、人类促黑素细胞激素(MSH)及多种活性肽。成人垂体重量0.6～0.8g，妊娠期垂体增生肥大，体积可增加20%～40%，重量可达1.0～1.2g，由腺垂体分泌的激素如泌乳素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、促黑素细胞激素血液中的含量均有增加；神经垂体所产生的缩宫素和加压素无改变。由于妊娠期垂体的增大，垂体需氧量增多，到分娩期需氧量达高峰，因此对缺氧特别敏感。分娩后随着胎儿胎盘排出体外，血液中胎盘分泌的各种激素浓度骤然下降，垂体迅速复旧，血流量减少。此时如发生大出血，出现失血性休克，周身循环衰竭，由于神经垂体有动脉直接供应，而腺垂体是靠垂体门脉系统供应血液，故在出现大出血时，腺垂体血流量锐减，极易发生缺血坏死。当产后发生大出血，出现休克时，交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛收缩甚至闭塞，使垂体血液供应显著减少，甚至断绝，血栓形成，导致腺垂体血液及下丘脑激素的供应显著减少，若时间较长不能及时恢复血供，则腺垂体缺血坏死，功能丧失。

临床表现：腺垂体的代偿功能较强，坏死范围＜50%时没有临床症状，＞75%时临床症状极轻微，只有当组织坏死超过90%以上时才有明显症状，破坏面积达95%者，则症状严重。

    腺垂体功能减退时，最敏感的是促性腺激素的分泌减少，其后影响促甲状腺激素和促肾上腺激素的分泌。发病年龄多在20～40岁生育期，闭经可发生在产后3个月～32年，经产妇多于初产妇，农村多于城市。因腺垂体病变所造成的各种激素分泌减少，其程度各有不同，其相对应的靶器官功能低下的临床表现则不完全平行，发病早晚不一，症状轻重不同，早期症状轻微，不易确诊。

    典型患者表现为：在产后大出血休克后产褥期，长期衰弱乏力，最早为无乳汁分泌，然后继发闭经，即使月经恢复，也常常稀少，并继发不孕。性欲减退，阴道干燥，交媾困难。阴毛、腋毛脱落，头发、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎缩，精神淡漠、嗜睡、不喜活动、反应迟钝，畏寒、无汗、皮肤干燥粗糙，食欲不振、食少、便秘，体温偏低、脉搏缓慢、血压降低、面色苍白、贫血。多数患者有水肿、体重下降，少数有消瘦恶病质。

鉴别诊断：典型的腺垂体功能减退者诊断不难，但缺乏明确病史，早期病状不典型时或3种靶腺表现不一致时，须做鉴别诊断。

    1.原发性性腺功能减退  性腺功能减退的表现可相同，但垂体功能减退者还可伴有甲状腺功能减退，或肾上腺皮质功能减退，或低血糖等表现。继发性者LH、FSH和尿促性腺激素水平是低的，原发者是高的，原发性者性腺类固醇生成减少与生精、排卵功能丧失的程度是不一致的，而垂体性的二者一致。

    2.原发性甲状腺功能减退  原发性甲状腺功能减退病人可有甲状腺肿大，月经量增多，黏液水肿明显，多有高脂血症和心包积液，TSH水平是高的。垂体性甲状腺功能减退TSH水平是低的，无甲状腺肿大，月经量减少，多无黏液水肿、高脂血症和心包积液。

    3.原发性肾上腺皮质功能低下皮肤和黏膜有明显的色素沉着，消瘦显著，高血钾、低血钠明显，血ACTH是增高的， 而继发性者全身色素减少，可较胖或水肿，血 ACTH减少。

    4.神经性厌食  几乎均为青年女性，有明显厌食和体重下降，有闭经、畏寒，也可见乳房萎缩、阴毛和腋毛脱落，但汗毛密生和精神状态较好，是与席汉综合征或腺垂体功能减退的根本区别。

    5.颅内感染  可表现高热、颅内压增高，脑膜炎病人可有脑膜刺激征，与本病垂体卒中型相混，但无内分泌系统异常的症状和体征。垂体卒中伴高热者，脉率增加与体温升高程度不相称，而且无汗，易休克，最后可通过脑脊液，垂体激素水平测定鉴别。

治疗：治疗原则：早期诊断、早期治疗，力争使坏死的垂体组织通过代偿恢复功能，预防危象的发生。故对临床有产后大出血及休克的病人，应于产后20～30天行LH兴奋试验，以了解腺垂体的储备功能，及早发现问题进行诊断处理。

    1.对肾上腺皮质功能低下者，可用泼尼松(强的松)5mg/d或可的松(醋酸可的松)25mg/d，清晨服1/3量，下午服2/3量以符合肾上腺皮质激素分泌的昼夜规律。若遇到应急情况如高热、手术、创伤、感染等，肾上腺皮质激素的量应酌情加大，待上述这些情况控制后再递减至维持量。

    2.对甲状腺功能低下者，应加用甲状腺片，从小剂量开始，15～30mg/d，数周内逐渐增量至60～120mg/d，但由于应用甲状腺粉(甲状腺素片)可加重肾上腺皮质功能不足，因此应先用或同时用皮质激素。

    3.对性腺功能低下者，可用雌、孕激素周期治疗，以防止性器官过早萎缩，并可改善因雌激素缺乏所造成的全身其他症状。对有生育要求者，可在改善好一般情况后给予促排卵治疗，仍可再次怀孕。

预后：若垂体坏死面积＜50%，由于损伤比较轻，前叶组织可通过再生得以修复，故临床症状不明显，可以没有症状或仅有部分功能障碍。若垂体坏死面积占60%，可有轻度症状；破坏占75%者，可有中度症状；破坏面积达95%者，有严重症状。当腺垂体组织发生坏死、萎缩等病理改变时，与其有关的内分泌腺体如甲状腺、性腺、肾上腺皮质均发生不同程度的改变和萎缩。一般对促性腺激素和泌乳素变化的反应出现的较早，临床出现产后无泌乳、闭经、性欲减退或消失、生殖器及乳房出现萎缩等症状。

预防：

    1.妊娠一开始就要重视孕妇全身情况，加强营养，补充维生素、铁剂，纠正贫血，并根据病人的具体情况酌情补充激素，以保证孕妇整个孕期各个器官处于最佳功能状态。在妊娠晚期为了使机体有足够的应激能力，对付即将来临的分娩和分娩过程中可能出现的并发症，应予甲状腺粉(甲状腺素)和强的松，孕期在服用激素者应适当加量，以增加其应激能力。分娩方式以择期剖宫产为宜，防止产后大出血，若发生产后大出血，应积极处理，大量快速输血，同时静滴大量可的松。如保守治疗无效，出血不能控制时应当机立断及时切除子宫。

    2.对于患有希恩综合征者并经过治疗或是病情本身较轻并再次怀孕者，应予重视此高危因素，整个孕期应接受产科与内分泌科医师的共同监护。因为妊娠后由于胎盘可产生许多激素，故多数患者的症状在妊娠期好转或消失，所以不一定需要激素替代或补充治疗。但妊娠期一定要警惕任何可诱发垂体危象的因素，如早孕期严重呕吐不能进食，可导致垂体功能低下性低血糖昏迷；孕期创伤、感染、手术等应激情况，功能减退的垂体常常不能适应，由此出现垂体危象甚至死亡。